.........................................., dnia ....................................

  Burmistrz Gminy i Miasta Odolanów
  ul. Rynek 1
63-430 Odolanów

Wniosek o wpisanie do rejestru działalności regulowanej podmiotu zamierzającego świadczyć usługi w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, znajdujących się na terenie Gminy i Miasta Odolanów

1. Dane podmiotu ubiegającego się o wpis (nazwa i adres firmy / imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy):

....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu ubiegającego się o wpis:
....................................................................................................................................................

3. Numer REGON podmiotu ubiegającego się o wpis (o ile podmiot posiada taki numer):
....................................................................................................................................................
4.
Lp.	Kod odpadu	Rodzaj odpadu	

			

			

			

			

			

			

			

........................................................
                                                                                                         (podpis)

. ZAŁĄCZNIKI:
1.	Oświadczenie □
2.	Oryginał dowodu opłaty skarbowej w wysokości 50,00 zł płatne na Konto Urzędu Gminy i Miasta Odolanów □
3.	Pełnomocnictwo uprawniające do reprezentowania przedsiębiorcy, w przypadku gdy jest wymagane. □
4.	Opłata skarbowa za udzielone pełnomocnictwo w przypadku złożenia załącznika nr 3 – 17,00 zł  □