.........................................., dnia ....................................

……………………………………………..
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
(Firma, oznaczenie siedziby i adres
lub imię nazwisko i adres przedsiębiorcy)

OŚWIADCZENIE
o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w
zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, 
znajdujących się na terenie Gminy i Miasta Odolanów

Oświadczam, że:

1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą;

2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U.  z 2024 r., poz.399.).

…....………………………………………
/imienny podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania, ze wskazaniem pełnionej funkcji/